Le mainteneur de chambre antérieure de trocart facilite les chirurgies oculaires

Les plaies auto-scellantes sont la caractéristique la plus souhaitable de toute chirurgie intraoculaire. L’accès contrôlé aux structures du segment intraoculaire sans risque d’hypotonie est la préoccupation première de tous les chirurgiens. Les mainteneurs de chambre antérieure et les canules de trocart sont les méthodes de perfusion les plus couramment utilisées respectivement par les chirurgiens du segment antérieur et du segment postérieur.

L'introduction de la canule de trocart a constitué une avancée monumentale en ophtalmologie car elle a permis, pour la première fois, un accès contrôlé au segment postérieur de l'œil, et elle fait actuellement partie intégrante de la vitrectomie moderne par la pars plana pour maintenir la perfusion dans l'œil. Une entrée de calibre 23 (0,6 mm), de calibre 25 (0,5 mm) ou de calibre 27 (0,4 mm) ne nécessite pas d'incision de la conjonctive et de la couche de Tenon pour exposer la sclère. Au lieu de cela, des trocarts sont placés à travers la conjonctive et la sclère pour permettre l'accès au corps vitré et maintenir la perfusion dans l'œil.

Prenant en considération les avantages d'un système de trocart, nous avons utilisé une méthode d'introduction de la canule de trocart pour le maintien de la chambre antérieure, une idée conçue à l'origine par Agarwal, avec des avantages dont profiteraient les chirurgiens du segment antérieur avec autant de facilité et d'élan. Nous appelons cela T-ACM (mainteneur de chambre antérieure de trocart).

Images : Agarwal A, Narang P

Avant l'insertion de la canule, la conjonctive est déplacée avec un coton-tige pour éloigner la ponction conjonctivale de la plaie scléro-limbique. La canule (sur un trocart) est insérée dans le limbe à environ 1 mm (Figures 1 et 2), généralement à un angle de 45° (selon la jauge) et parallèlement au limbe. Le trocart est ensuite tourné directement vers le centre du globe (Figure 3) pour pénétrer dans la chambre antérieure devant le tissu de l'iris (Figure 4). On l'avance jusqu'à ce que le moyeu de la canule affleure la sclère. Le trocart est ensuite retiré (Figure 5), laissant la canule en place (Figure 6). Cette manœuvre permet une plaie sclérale plus longue et comporte un risque moindre de fuite de la plaie. La ligne de perfusion est fixée au stent de la canule (Figure 7) et la perfusion est activée.

À la fin de l’intervention chirurgicale, le chirurgien retire le T-ACM et, comme la plaie est auto-scellante, aucune fuite n’est observée (Figure 8).

L’avantage de l’utilisation d’un T-ACM est qu’il permet une entrée transconjonctivale facile et atraumatique dans le segment antérieur. Il permet également une meilleure endurance et une meilleure capacité à créer des ports à fermeture automatique. L'utilisation de trocarts valvés peut offrir un meilleur contrôle de la PIO et de l'écoulement oculaire pendant l'intervention chirurgicale, bien que nous n'ayons pas encore exploité cette option chez nos patients.

Le T-ACM peut également être utilisé pour maintenir une perfusion air-fluide continue dans l’œil en cas de kératoplastie endothéliale cornéenne. Cela peut empêcher un rétrécissement et un reformage répétés de la chambre antérieure et minimiser le risque de lésions de l'iris, du myosis et des lésions du cristallin lors des procédures oculaires phaques. Certains chirurgiens préfèrent même utiliser des pompes d’échange d’air pour vitrectomie.

Les autres avantages du T-ACM sont l'induction de moins d'astigmatisme car une incision cornéenne latérale est évitée, ainsi que la prévention de l'encombrement de la chambre antérieure et de la cornée dans les cas compliqués, permettant ainsi plus d'espace de travail au chirurgien. Des chirurgies combinées du segment antérieur et du segment postérieur peuvent être entreprises avec le T-ACM en place.

Le maintien d’une chambre antérieure profonde est une condition préalable à une chirurgie du segment antérieur en toute sécurité. Un mainteneur de chambre antérieure aide à prévenir l'effondrement de la chambre antérieure en plus de servir d'outil important lors de l'insertion de la LIO, des manœuvres d'insertion post-LIO, de la vitrectomie ou de l'implantation secondaire de la LIO, évitant ainsi le besoin d'utiliser un dispositif viscochirurgical ophtalmique. Le liquide est le milieu naturel du segment antérieur et son utilisation lors d’une intervention chirurgicale ne perturbe aucune des relations anatomiques de l’œil.

La création chirurgicale d'une plaie pour l'introduction d'un mainteneur de chambre antérieure nécessite l'utilisation d'une plaie de paracentèse avec une incision latérale dans la cornée périphérique. Le mainteneur de chambre antérieure doit être exactement de la bonne taille et le couteau doit être retiré le long de la voie d'entrée car tout mouvement latéral pendant l'entrée ou le retrait produira une incision trop grande et la plaie du mainteneur de chambre antérieure fuira. La suture d'une incision est souvent nécessaire pour prévenir l'hypotonie postopératoire et pour minimiser la fuite continue et l'astigmatisme postopératoire induit. Toutes ces lacunes sont compensées par l’utilisation du T-ACM.